Олег Филимонов (Пассау)

Закон о защите от инфекции: новые гарантии и новые требования к врачам и пациентам

Около полумиллиона человек в Германии ежегодно болеют инфекционными заболеваниями, возбудители которых занесены в больничных стационарах или врачебных практиках. Иными словами, болезнь «подцеплена» в результате лечения от другой болезни. От 7,5 до 15 тысяч человек погибают от больничной инфекции. Цифры, прямо скажем, оглушают. При этом немецкая медицина была и остается одной из самых безопасных в мире. То есть в других странах ситуация, как правило, хуже, хотя не везде медицинская статистика носит столь прозрачный, как в Германии, характер.

Впрочем, человеку, схлопотавшему в больнице тяжелое расстройство, нет дела до того, больше или меньше его товарищей по несчастью в других странах. Его в первую очередь волнует свой собственный случай. Каковы шансы на выздоровление? Обойдется ли без последствий? Был ли факт передачи ему инфекции фатальным и неотвратимым, случайным и нелепым или по халатности? Каковы шансы у пациентов на соседних койках (или у соседей в очереди на прием к врачу), что и они не станут жертвами «медицинской» инфекции?

К тому же, разумеется, всех без исключения, и больных, и здоровых, тревожит вопрос:

Откуда инфекционная опасность в учреждениях с повышенной стерильной защитой?

Ясно, что любая клиника, любой стационар, любой врачебный или процедурный кабинет относятся к таким «асептическим» учреждениям. Но и они в отдельных случаях являются передатчиками инфекции. Есть даже особое научное понятие: нозокомиальная инфекция, то есть попавшая в организм в результате тех или иных медицинских действий. Типичные и наиболее распространенные виды нозокомиальной инфекции: сепсис (заражение крови, являющееся еще и самым опасным видом) и постоперационные воспаления.

Выходит, для опасных микроорганизмов не существует никаких преград? «Бактерии умней, чем обычно думают о них, – говорит Альфред Нассауер, один из руководителей подразделения прикладной инфекционной и больничной гигиены Института Роберта Коха. – Почти все они обладают способностью к защитной мутации после неоднократных контактов с антибиотиками. Гены их потомства или мембраны внешних оболочек изменяются таким образом, что конкретный антибиотик перестает действовать».

В результате мутаций под воздействием бактерицидных средств возникают так называемые мультирезистентные возбудители инфекционных заболеваний, противостоящие разным видам антибиотиков.

Это обусловливает постоянную необходимость создания принципиально новых видов антибиотиков. Но в результате их применения возникают новые виды мультирезистентных бактерий. «Замкнутый круг!» – констатирует Альфред Нассауер. Он уточняет, что единого для всех случаев антибиотика нет и быть не может. Даже многообразие бактерицидных препаратов и многоступенчатые меры больничной дезинфекции не дают стопроцентной защиты. Грамотный пациент должен знать: любая медицинская структура, любой аппарат, любое устройство, даже после многочисленных санобработок, остается фактором инфекционного риска. И зная это, вести себя с соответствующей осторожностью.

Нельзя забывать и о том, что люди, окружающие нас практически в любом медицинском учреждении, больны, и определенная их часть, безусловно, является носителями инфекции. Две трети всех случаев нозокомиального заражения относятся к разряду эндогенных. То есть инфекция распространяется от пациента к пациенту. Лишь каждый третий случай больничного заражения экзогенный – от медперсонала или медоборудования. Полностью исключить контакты между пациентами невозможно, тем более что многие виды инфекции распространяются воздушно-капельным путем. Бактерии «курсируют» между нами даже при отсутствии прямых контактов, даже если больные не пользуются общими предметами и т.п. Межпациентская передача инфекции – это фактор двойного риска. Во-первых, любой посторонний человек – носитель чужого бактериального фона. Не обязательно болезнетворного фона, но всё же. Число бактерий, живущих только в кишечнике обычного человека, превышает число клеток его организма. Но одно дело, если кишечная палочка находится «на своем месте». И совсем другое – если она попадает в открытую рану...

Во-вторых, не только носитель, но и «получатель» инфекции – человек больной. А из-за болезни у него повышенная восприимчивость к постороннему бактериальному фону. То, что для здорового человека не составит определенных проблем, больному может нанести сокрушительный удар. Наши обычные контакты с микроорганизмами постоянны и, как правило, не вызывают болезненных последствий. Ежедневно в организм «просачиваются» до двухсот видов самых разных бактерий. Но иммунная система успешно противостоит им: здоровый человек остается здоровым. Если же человек болен, его иммунная система ослаблена. И тут каждая «микроатака» на организм может оказаться роковой.

Вот почему даже сверхстерильные стены больничных палат, постели, инструменты, воздух в бактериологическом смысле могут оказаться, увы, недостаточно чистыми.

Ничего нельзя поделать?!

Столь пессимистический вывод неправомочен. Делать «что-то» для повышения противоинфекционной защиты в медицинских учреждениях не только можно, но и необходимо.

Это не пустые декларации. Необходимо – значит, делается. Так решается этот вопрос в Германии. Современные ведомственные предписания в сфере здравоохранения базируются на правовой основе, разработанной еще в 1976 году Комиссией по больничной гигиене и предупреждению инфекции (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention).

Сделано много...

За минувшие 35 лет все эти положения многократно дополнялись и изменялись в соответствии с достижениями медицинской науки и санитарной практики. Сформирован национальный стандарт по предупреждению нозокомиальных видов инфекции (Der nationale Standard zur Prävention von nosokomialen Infektionen). Высокое международное признание получила немецкая система инфекционного мониторинга в больницах (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System, или KISS), участниками которой являются 900 клиник и стационаров.

Свидетельство о принадлежности той или иной больницы к KISS является надежной гарантией противоинфекционной защиты ее пациентов.

... но правительство ставит новые задачи

Признано, однако, что сделать необходимо еще больше. По заключениям санитарных экспертов, 20-30 процентов всех случаев больничного заражения можно было бы предотвратить более полными и комплексными мерами санитарно-гигиенической профилактики. Значит, систему нужно развивать и дальше.

Важной вехой нынешнего этапа реформы здравоохранения стал инициированный правительством законопроект «Об изменении Закона об инфекционной защите и других законов» (Entwurf eines Gesetzes zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze), внесенный на рассмотрение бундестага. Ожидается, что депутаты утвердят новый документ еще до летних каникул, а в силу он вступит с 1 июля нынешнего года.

Планируемые изменения Закона об инфекционной защите и связанных с ним правовых актов направлены на дальнейшее повышение гигиенических стандартов немецкой медицины. «Пациенты смогут полагаться в этом вопросе на единые всегерманские критерии, – разъясняет министр здравоохранения Филипп Реслер. – Кроме того, больничные учреждения будут обязаны публиковать качественные заключения с оценками своей санитарно-гигиенической системы. Тем самым мы укрепим права граждан на доступность интересующей их информации».

Что требует усовершенствования?

В высказывании министра, при всем позитивном заряде, отмечены и несовершенства действовавшей до настоящего времени системы инфекционной защиты: Несоответствие местных стандартов (при том, что, как мы отметили, сотни больниц строят свою работу на уровне национального санитарно-гигиенического стандарта) обусловлено издержками федерализма. Деятельность лечебных учреждений регулируется не только федеральным, но в значительной мере и земельными законами.

Различие нормативных требований «подкреплено» сохраняющейся разницей уровня жизни в западных и восточных землях. Отсюда несовпадение некоторых важных критериев, разная степень пациентской безопасности в больницах, например, Мюнхена и Магдебурга, Дюссельдорфа и Франкфурта-на-Одере...

Вместо стандартов – единый стандарт

Комплекс вносимых в законы изменений уберет эти зазоры, позволит подтянуть земельные стандарты до повышенного, всегерманского уровня. Федеральные земли будут обязаны внести соответствующие поправки в свою социальную политику. Это, в частности, станет одним из фактов окончательного выравнивания жизненных стандартов в старых и новых землях.

Отнюдь не праздное любопытство

Недостаточная информированность пациентов обусловлена, прежде всего, отсутствием единой инфекционной статистики, учитывающей все случаи и больничные адреса нозокомиальных заражений.

Конечно, каждое медицинское учреждение ведет внутреннюю статистику, в которой отражены и нозокомиальные случаи. Равно как фиксируются экспертные заключения о состоянии внутренней системы инфекционной защиты. Но разглашать эти данные больницам и врачебным практикам не вменялось в обязанность. Если же не обязаны, то, конечно, и не делают: слишком болезненна любая раскрытая информация, задевающая честь мундира... то есть белого халата.

В общем, хочу – информирую, не хочу – молчу. И чаще именно молчу. Теперь центр тяжести этой «информационной свободы» перемещается ближе к интересам пациентов. Они хотят знать, насколько безопасен тот или иной больничный покой. А медики обязаны удовлетворять их отнюдь не праздное любопытство.