или Что происходит с ценами на лекарства

Реформа здравоохранения

Олег Филимонов (Пассау)

Заканчивающийся год – первый год действия нового Закона о реорганизации рынка медикаментов. Официальное название документа: Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes, или сокращенно AMNOG. «Полем деятельности» нового закона являются цены на лекарства. Задача состоит в том, чтобы включить механизмы противодействия росту цен.

Сверхдоходы и сверхрасходы

Цены растут – такова печальная реальность. Для производителей лекарств она, конечно, наоборот, радостная, ибо позволяет получать сверхдоходы. Печальна лекарственная реальность в первую очередь для пациентов, ибо «удовольствие» болеть, несмотря на финансовую поддержку со стороны больничных касс, обходится всё дороже. Печальна она и для больничных касс, ведь те несут основные расходы по обеспечению пациентов рецептурными лекарствами. Напомним, что пациенты лишь доплачивают в аптеке за лекарства, выписанные врачом на «красном» бланке. Доплата составляет, как правило, 5-10 евро за упаковку. Основную часть платы (нередко десятки, а то и сотни евро) аптека получает с больничной кассы. Механику этого дела мы подробно рассматривали в одном из прежних материалов рубрики. Тогда же говорили и о том, что система нуждается в усовершенствовании, поскольку фармакологические концерны неукротимо вздувают цены на лекарства, что ведёт к разорению больничных касс. Расходы на лекарства подскакивают ежегодно на 4-5 процентов в расчете на одного пациента. В сумме это дает рост затрат на лекарства порядка полутора миллиардов евро(!).

Неудивительно, что финансы больничных касс трещат. Кассы, спасаясь от банкротства, рано или поздно перекладывают свои финансовые нагрузки на пациентов. Такие затраты, вызванные ростом цен на медикаменты, являются одной из основных причин увеличения страховых сборов, взимаемых кассами с пациентов. В частности, в нынешнем году сборы были увеличены с 14,9 до 15,6 процента месячного брутто-заработка.

Нет гарантии и против дальнейших повышений страховых сборов.

Торгуйтесь на здоровье!

И всё же AMNOG дает определенную гарантию, ибо расширяет для больничных касс свободу торговаться с производителями лекарств. Призыв: «Торгуйтесь на здоровье!» следует понимать буквально. Речь действительно идет о здоровье сорока миллионов пациентов, застрахованных в больничных кассах. Возможность торговаться позволяет сбивать цены, из чего возникают дополнительные гарантии доступности лекарств.

Вопрос лишь в том, чья возьмет в этом фармацевтическом торге. Примут ли фармаконцерны позицию больничных касс, сделают ли цены более щадящими? Чтобы взвесить эту перспективу, нужно проанализировать ситуацию.

Почему лекарства дорожают

«Питательной средой» для роста цен являются новые разработки фармаконцернов и пополнение аптечного рынка новыми поколениями лекарств.

Новые лекарства «законно» дороже старых, поскольку в ценах отражены расходы на исследования, разработку, проверку действенности и безопасности, прохождение разрешительных барьеров, патентование, продвижение на рынок и т.д. Выйти на рынок с новым лекарством, сколь бы ожидаемым и насущным оно ни было, – штука действительно дорогая. Но в конечном счете эту дороговизну покрывают потребители, оплачивающие новинки по новым ценникам.

Потребителями на фармакологическом рынке Германии являются не только пациенты, но и больничные кассы. Пациенты потребляют лекарства в физическом смысле, кассы оплачивают их. При таком раскладе просматривается искус отказаться от новых лекарств, остановиться на старых, давно апробированных, сравнительно недорогих. Для касс, во всяком случае, это было бы выгодно. И кое в чем выгода «побеждает»: начиная с 2004 года, больничные кассы сокращают перечни оплачиваемых лекарств. Выпадают из перечней, естественно, самые дорогие, то есть зачастую самые новые и эффективные медикаменты.

Ясно, однако, что жестко экономить на фармакологических инновациях нельзя. Для системы страхования здоровья это означало бы безнадежное отставание от возможностей современной медицины, всенародную дискредитацию больничных касс. Для общества в целом это означало бы губительный провал в охране здоровья. Перспектива мрачная, но, с оглядкой на неизменно высокий уровень немецкого здравоохранения, всё же нереальная. Что, впрочем, не освобождает от необходимости поиска всё новых механизмов поддержания как платежеспособности касс и пациентов, так и всеобщей доступности новых эффективных медицинских средств.

Почему ЕЩЕ они дорожают

При всей ясности ответа на вопрос, поставленный в предыдущем разделе, механизм ценообразования на фармакологическом рынке остается сложным, хитроумным и зачастую непрозрачным. Фармаконцернам удается использовать скрытые пружины для накручивания цен. Скажем, лекарство с новым именем не содержит принципиальной новизны, но продается дорого, – как суперновинка. Или данные о расходах на разработку намеренно завышаются. Чем больше слагаемых в конечной цене, тем легче ее накрутить.

С некоторых пор стала бросаться в глаза разница между сопоставимыми лекарственными новинками в Германии и других европейских странах. Немецкие лекарства «почему-то» дороже.

А, собственно говоря, почему?

Практически во всех странах Европейского союза действует система государственного регулирования цен на лекарства. Фармаконцерны вынуждены считаться с процедурой утверждения цен на лекарства соответствующими контрольными органами. Этим органам поручено сохранять соразмерный уровень цен на те лекарства, стоимость которых возмещается системой местного медицинского страхования.

В Германии до вступления в силу AMNOG ситуация была несколько иной.

Где Festbetrag, а где Zusatznutzen

Абсолютной свободы для производителей лекарств на немецком рынке, конечно, тоже не было. Но все же...

Основным фактором, ограничивающим свободу ценообразования на фармакологическом рынке Германии, является положение о фиксированном платеже больничных касс за медикаменты, не относящиеся к разряду новинок. По-немецки этот фиксированный платеж называется Festbetrag. Законодательные положения о фиксированном платеже определены в Пятом томе Социального кодекса (§§35, 35a, 35b, 36 SGB V). В двух словах: цена на медикаменты, не относящиеся к разряду новинок, устанавливается для больничных касс верховным органом самоуправления системы здравоохранения, так называемой Совместной федеральной комиссией (Gemeinsamer Bundesausschuss, или G-BA), а также Верховным федеральным объединением больничных касс (Spitzenverband Bund der Krankenkassen), а в особых случаях – федеральным Министерством здравоохранения. Экспертизу цен осуществляет Институт качества и экономичности здравоохранения (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen). Казалось бы, стройная система, связывающая руки фармаконцернам.

Был, однако, в этой сети некий «элемент свободы»: цены на новые медикаменты. У производителей оставалось право самостоятельно, практически без согласований, устанавливать цены на лекарства и оздоравливающие средства данной группы. Здесь и «задиралась» планка цен. А поскольку у любого лекарства имеется «стадия новизны», то это является причиной общего фона повышения цен.

AMNOG потеснил производителей и с этой стороны. Согласно новому закону, производители имеют право самостоятельно устанавливать цены только на те новые лекарства и оздоравливающие средства, за которыми не признано наличие так называемой «субъективной пользы» (Zusatznutzen).

Автомобиль и таблетка

С упоминанием о Zusatznutzen мы, вообще говоря, вступаем в сложный раздел экономики, в тонкости Нюрнбергской школы, описывающей механизм потребления в рыночном обществе. Создателем Нюрнбергской школы был отец европейской маркетологии Вильхельм Ферсхофен, соучредитель Общества рыночных исследований (GfK), являющегося ныне одним из самых именитых мировых маркетологических институтов. Говоря о потребительских свойствах товаров, Ферсхофен ввел понятие функциональной пользы как основного потребительского свойства и пользы «дополнительной», субъективной, воспринимаемой не на материально-техническом, а на психологическом уровне. Иногда субъективная польза больше влияет на цену товара, нежели его функциональные свойства. Взять, например, автомобиль. С функциональной точки зрения, все автомобилисты могли бы ездить на дешевых марках машин, поскольку и те исчерпывающе решают свою основную задачу (быть средством передвижения). Многие, однако, ездят на дорогих марках, заплатив за них гораздо больше, хотя функционально дорогая машина мало чем отличается от дешевой. Тут основным критерием выбора является Zusatznutzen: комфорт, престижность и т.п.

А обладают ли лекарства «субъективной пользой»? Вопрос непростой, т.к. таблетки мы пьем для лечения, а не для удовольствия.

И всё же специалисты признают наличие Zusatznutzen за определенными медикаментами. Вот на этот аспект и упирает AMNOG. В законе определено: производители имеют право самостоятельного определения цены только на те новые медикаменты, которые имеют Zusatznutzen. За медикаменты без Zusatznutzen, какими бы новыми они ни были, больничные кассы платят по фиксированной цене.

Ценам Stopp!

Всё изложенное выше может выглядеть казуистикой. Но закон оказывает практическое действие. С нынешнего года G-BA подвергает новые медикаменты более тщательной экспертизе на предмет наличия Zusatznutzen. Установлено, что 75 процентов новинок данными свойствами не обладают. Следовательно, за них – фиксированная плата.

Что касается лекарств с нефиксированной платой, то на них производители обязаны давать 16-процентную скидку больничным кассам. Введено также положение о двухгодичном замораживании цен (Preisstopp) на лекарства. Весь этот комплекс мер позволяет сэкономить кассам до 2,2 миллиарда евро в год. А нам, пациентам, дает надежду, что, по крайней мере, в ближайшее время медицинское страхование дорожать не будет.

Что происходит с ценами на лекарства Наверное, нет человека, которому не приходилось бы принимать лекарство. Чем старше мы становимся, тем больше медикаментов нам приходится употреблять. Но цены на них постоянно растут, что сказывается на бюджете потребителей и больничных касс. Почему это происходит, попытался проанализировать наш автор Олег Филимонов.

Was passiert mit Arzneimittelpreisen Fast jeder Mensch hat im Laufe seines Lebens schon ein Medikament eingenommen. Je älter wir werden, desto mehr Medikamente brauchen wir. Die Preise für Arzneimittel steigen heute ständig an, was die Budgets der Krankenkassen und der Verbraucher zusätzlich belastet. Unser Autor Oleg Philimonov setzt sich mit diesem Thema im folgenden Artikel auseinander.